IPERTROFIA  PROSTATICA

La prostata è una ghiandola presente solo nel maschio, pesa circa 20 grammi, è situata nella pelvi al di sotto della vescica; è attraversata dalla prima porzione dell’uretra (prostatica), un piccolo condotto che porta l’urina dalla vescica all’esterno durante la minzione. La funzione della prostata è di produrre la gran parte del liquido seminale, che viene riversato nell’uretra prostatica durante l’eiaculazione. E’ quindi un organo essenziale per la funzione riproduttiva maschile. Questa ghiandola può andare incontro a diverse patologie, le più frequenti delle quali sono le Prostatiti, l’Ipertrofia Prostatica Benigna (IPB) e il tumore della prostata. L’IPB è una patologia piuttosto comune nel maschio adulto ed ha un’incidenza progressivamente crescente dalla quarta decade in poi. Si tratta di un ingrossamento (adenoma) della parte centrale della ghiandola, che comprimendo l’uretra prostatica che l’attraversa, determina un ostacolo al deflusso dell’urina durante la minzione (Ostruzione Cervico Uretrale). Si stima che circa il 60% degli uomini oltre i 60 anni soffra di IPB, e addirittura l’80% degli uomini oltre gli 80 anni. L’IPB può essere asintomatica, ma circa il 30% degli uomini oltre i 65 anni soffre di sintomi severi legati all’ipertrofia prostatica. I sintomi più frequenti sono tutti a carico della minzione (atto di urinare) : sono l’indebolimento del mitto (getto) urinario, aumento della frequenza delle minzioni, diurne e notturne, urgenza minzionale (stimolo urgente a urinare), difficoltà nell’iniziare la minzione, minzione interrotta e/o in più tempi, prolungato gocciolamento terminale, sensazione di incompleto svuotamento vescicale. La malattia è progressiva, nel senso che all’ingrossamento della ghiandola, progressivo nel tempo, corrisponde un aggravarsi della sintomatologia; non esiste però sempre una correlazione tra dimensioni della prostata e sintomi : non è raro che individui con voluminose ipertrofie prostatiche siano asintomatici, mentre soggetti con modeste ipertrofie lamentino sintomatologia importante. Nella fase iniziale della malattia la vescica è in grado di compensare l’ostruzione (OCU), a spese di un’ipertrofia della sua componente muscolare. Ma col passare del tempo, questo meccanismo di compenso diventa insufficiente, la vescica perde progressivamente la capacità di svuotarsi completamente e compare ristagno di urine in vescica (residuo post minzionale), che rappresenta il terreno ideale per l’insorgenza di infezioni urinarie. Se la problematica ostruttiva (OCU) non viene risolta si può andare incontro a problematiche acute quali la sepsi sistemica e la ritenzione urinaria acuta, cioè la totale incapacità di mingere (urinare). 
Indagini diagnostiche Un esame clinico accurato è in grado di orientare il’Urologo sulla diagnosi di IPB e di escludere altre patologie in grado di provocare una sintomatologia sovrapponibile. La prima indagine consiste nell’Esplorazione digito-rettale della prostata, che permette di valutare la prostata morfologicamente, di apprezzarne le dimensioni e le caratteristiche (una prostata dura o disomogenea può indurre il sospetto di un tumore).
Dosaggio del PSA: il PSA è una glicoproteina prodotta dalla prostata. Viene dosato nel sangue dopo un normale prelievo; nei pazienti affetti da IPB il suo valore può essere aumentato, in modo proporzionale alle dimensioni dell’adenoma. Quando il PSA è aumentato è altresì indispensabile escludere la presenza di un tumore della prostata. Ricordiamo peraltro che può essere presente un tumore della prostata anche a fronte di valori normali di PSA.
Ecografia prostatica trans-rettale: solo tramite l’approccio con la sonda trans rettale si può studiare in modo attendibile la prostata e se ne possono definire in modo preciso le dimensioni e l’eventuale presenza di aree patologiche. Uroflussometria ed Esame Urodinamico pressione-flusso: permettono di valutare il comportamento della vescica durante la minzione, il grado di ostruzione e di danno vescicale. Si valuta anche il residuo postminzionale, cioè la quantità di urina che resta in vescica al termine della minzione, che nel soggetto sano è nullo, mentre nel paziente affetto da IPB può raggiungere valori anche molto elevati. Esame delle urine con Urinocoltura: permette di evidenziare sia eventuali infezioni delle vie urinarie in corso, sia la presenza di sangue che può essere indicatore di altre patologie. Ecografia Renale e Vescicale : E’ importante valutare lo stato di questi organi in presenza di una IPB sia per valutare le eventuali conseguenze della OCU (Vescica) che per valutarne lo stato (Reni).
Trattamento
Gli obiettivi della terapia sono la risoluzione della OCU (e conseguentemente della sintomatologia) e la prevenzione delle complicanze a lungo termine (ritenzione urinaria, insufficienza renale). Quando la malattia è in fase iniziale e la OCU è ancora compensata, la terapia può essere medica. Diversi tipi di farmaci vengono utilizzati per il trattamento della ostruzione urinaria da IPB, ma gli unici di comprovata efficacia sono gli alfa-litici e gli inibitori della 5a-reduttasi: i primi (Doxazosina, Alfuzosina, Tamsulosina, Terazosina) rilassano il collo vescicale,  migliorando così il flusso urinario, i secondi (la Finasteride e la Dutasteride) sono in grado di interferire con il processo di ingrossamento della ghiandola, arrestandolo o anche facendolo regredire. Esistono anche farmaci di origine vegetale (quale la Serenoa Repens) che vengono utilizzati per la loro funzione decongestionante ed anti-infiammatoria specifica per la prostata. La risposta ai farmaci può essere anche massimale, ma il limite è dato dalla sua durata non prevedibile e dalla necessità di un’assunzione continuativa. Quando invece si è in presenza di una ostruzione urinaria conclamata con residuo post minzionale (ristagno di urine in vescica) importante, è indicato l’intervento chirurgico, per risolvere in modo definitivo la OCU, per migliorare la qualità di vita del paziente eliminando la fastidiosa sintomatologia e, più importante, per proteggere la funzionalità vescicale e renale. L’intervento consiste nella rimozione della porzione più interna della prostata (il cosiddetto adenoma prostatico), cioè di quella parte della prostata che è responsabile dell’ostruzione, lasciando la capsula prostatica (cosiddetta prostata vera) in sede. Ciò spiega perché dopo l’intervento bisogna continuare i controlli per la prevenzione delle patologie neoplastiche della prostata. Esistono diverse procedure chirurgiche per il trattamento della OCU da IPB, ma quella ancora considerata il Gold standard è la Resezione Endoscopica dell’Adenoma Prostatico (TURP). Si tratta di un intervento endoscopico, eseguito attraverso l’uretra; consiste nella resezione (asportazione) della parte centrale della ghiandola (adenoma o ipertrofia prostatica) responsabile dell’ostruzione, mediante uno strumento chiamato Resettore. L’utilizzo della corrente bipolare ne ha esteso oggi le indicazioni, permettendo di trattare anche IPB più voluminose. L’intervento di resezione endoscopica di prostata è generalmente definitivo. La sua durata dipende dalle dimensioni dell’adenoma. La degenza post op è mediamente di 3 giorni. Viene sempre eseguito un esame istologico sul tessuto prostatico asportato. In una modesta percentuale di casi (in particolare quelli con adenomi più voluminosi), negli anni il tessuto adenomatoso può ricrescere e può in questo caso rendersi necessario un reintervento. Dopo l’intervento, quasi la totalità dei pazienti perde la capacità di eiaculare liquido seminale all’esterno, a causa delle alterazioni anatomiche conseguenti all’intervento a livello del collo vescicale. Infatti al momento dell’orgasmo (percepito in modo pressoché invariato, così come la sensibilità durante il rapporto sessuale) il liquido seminale viene riversato in vescica (Eiaculazione retrograda) e viene eliminato durante le successive minzioni (senza alcuna conseguenza per l’organismo). E’ importante ricordare che una piccola quantità di liquido seminale può comunque fuoriuscire per via anterograda dal meato uretrale durante l’eiaculazione. Questo intervento quindi NON comporta una sicura sterilità post-operatoria. Altre procedure utilizzano il laser o altre forme di energia (Ipertermia, Radiofrequenza, Ultrasuoni) applicate per via transuretrale o transrettale, ma i risultati sono ancora inferiori a quelli della TurP, per radicalità, per durata, e sequele sintomatologiche. L’intervento “tradizionale” a cielo aperto (Adenomectomia prostatica trans-vescicale) trova ancora indicazione nelle IPB più voluminose. Da qualche anno però esiste una procedura che utilizza il laser a Holmio per l’enucleazione dell’adenoma, e può essere considerata la sua attuale alternativa. Questo intervento (Enucleazione della Prostata con Laser a Olmio - HoLeP) permette di operare per via transuretrale anche prostate con adenomi molto voluminosi, con il vantaggio della mini-invasività della procedura endoscopica. Prima dell’intervento è molto importante segnalare ogni eventuale terapia domiciliare, con particolare attenzione ai farmaci ad azione antiaggregante (Aspirinetta, Ascriptin, Ibustrin, Plavix, Ticlopidina, Tiklid, o similari) e anticoagulante (Coumadin, Sintrom, o similari), che devono essere rigorosamente sospesi prima dell’intervento (sotto il controllo del Medico Curante), ed eventualmente sostituiti con terapia a base di eparina a basso peso molecolare.
Da poco piu' di un anno e' stato messo a punto un nuovo strumento che permette la vaporizazzione transuretrale della prostata (T.U.V.P. ); utilizzando corrente bipolare si puo' procedere alla rimozione dell'adenoma prostatico (Ipertrofia) anche in pazienti con distubi della coagulazione o in terapia con antiaggreganti/anticoagulanti.
Anestesia
L’anestesia preferita per gl’interventi a carico della prostata è quella “loco-regionale”, mediante l’iniezione dell’anestetico a livello della colonna vertebrale (anestesia spinale). All’anestesia loco-regionale viene a volte associata una sedazione.
Convalescenza dopo l’intervento di TurP
Durante la convalescenza non vi sono restrizioni dietetiche, ma è necessario evitare la stipsi. L’obiettivo è cercare di andare di corpo almeno una volta al giorno. Se ciò non succede, si possono facilitare le evacuazioni utilizzando terapie x os ; sono sconsigliati i clisteri. E’ importante bere almeno 1.5/2 litri di acqua al giorno per il primo mese dopo l’intervento. Per almeno 6 settimane dopo l’intervento bisogna evitare sforzi fisici, come ad esempio sollevare oggetti pesanti o eseguire esercizi intensi (ginnastica, golf, tennis, corsa, bicicletta e moto, etc…). Infatti questo è il tempo necessario perché si stabilizzino i tessuti a livello della ferita chirurgica. Lo stesso dicasi per l’Attività sessuale.

Esistono dei questionari, validati da organismi internazionali, come il questionario IPSS (International Prostate Symptoms Score) riportato di seguito, redatto dalla AUA (American Urological Associaton), i quali, grazie a poche domande a cui il paziente deve rispondere, permettono di quantificare anche autonomamente la gravità dei sintomi.

	Esegui il test QUESTIONARIO IPSS (International Prostatic Symptoms Score). Il questionario IPSS, unico validato in lingua italiana per questa patologia, permette una valutazione oggettiva della sintomatologia urinaria del paziente affetto da ipertrofia prostatica.

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