TUMORI RENALI

Il carcinoma a cellule renali è la più frequente lesione solida del rene e rappresenta il 2- 3% di tutte le neoplasie. Ha maggiore incidenza nei paesi sviluppati e comprende diversi istotipi con specifiche caratteristiche genetiche. Vi è una predominanza degli uomini sulle donne con un rapporto 1,5: 1 con un picco di incidenza tra i 60 ed i 70 anni di età. Dal 15 al 48 % dei tumori renali vengono scoperti incidentalmente, nel corso di ecografie o TAC eseguite per altre finalità e si tratta di tumori solitamente più piccoli. Il 25/30 % delle neoplasie renali sono avanzate alla diagnosi.Costituiscono fattori di rischio il fumo, l’obesità e la terapia anti-ipertensiva.
Sintomi
E’ raro (6-10%) riscontrare la classica triade sintomatologica: dolore al fianco, ematuria macroscopica e massa addominale palpabile. Nel 30% dei pazienti con malattia sintomatica è possibile riscontrare sindromi paraneoplastiche. Le più comuni sono rappresentate da: cachessia, ipertensione, perdita di peso, piressia, neuro-miopatia, amiloidosi, policitemia, VES elevata, anemia, funzione epatica alterata, ipercalcemia. Un numero minore di pazienti si presenta invece con sintomi correlati alla localizzazione delle metastasi, quali dolore osseo e tosse persistente.
Diagnosi
La maggior parte dei tumori renali viene diagnosticata con un’ecografia, che viene poi integrata da una TC o da una RM , allo scopo di approfondire il reperto ecografico e di fornire informazioni ulteriori circa l’estensione del tumore primario e l’eventuale estensione extrarenale. Con la TAC o RM si ottengono inoltre informazioni circa il coinvolgimento venoso, l’incremento volumetrico dei linfonodi loco regionali, lo stato del surrene e del fegato (frequenti sedi di metastasi). La TC del torace costituisce l’accertamento più accurato per la stadiazione del torace.
Terapia                                                     
La terapia chirurgica è l’unico approccio terapeutico curativo per il trattamento del carcinoma a cellule renali. La nefrectomia radicale, cioè la completa rimozione del rene interessato dalla neoplasia, rimane il gold standard terapeutico nei pazienti con carcinoma a cellule renali localizzato e conferisce una probabilità di cura ragionevolmente elevata. La chirurgia nephron sparing (tumorectomia renale: escissione del solo tumore con risparmio del rene interessato da malattia) è un approccio curativo riconosciuto per il trattamento di tumori renali di < 5 cm, da effettuarsi in pazienti selezionati e in centri specializzati.                                        
Nefrectomia Radicale (Asportazione completa del Rene).
La nefrectomia radicale consiste nell’asportare in un unico blocco il rene, il surrene contestualmente al grasso perirenale e alla guaina esterna di quest’ultimo, detta fascia di Gerota. Infine si asportano anche i linfonodi locoregionali per una corretta stadiazione della malattia. Questo intervento viene eseguito usualmente in caso di tumore renale maligno che abbia un diametro superiore ai 5 cm. Tuttavia, ma solo in casi particolari, l’indicazione alla nefrectomia radicale può essere estesa anche a neoformazioni di diametro inferiore ai 5 cm in relazione alla loro localizzazione nel parenchima renale, così come l’asportazione della sola massa può essere eseguita per tumori più grossi. La nefrectomia radicale si prefigge di asportare la massa tumorale circondata da tessuto sano, così da ridurre il rischio che nel campo operatorio rimangano cellule cancerose, potenziale origine di recidive, cioè del riformarsi di masse tumorali la dove prima c’era il rene. La nefrectomia radicale può essere eseguita a cielo aperto o per via Laparoscopica. Risultati : La nefrectomia radicale è la sola terapia che dà la possibilità di guarire un paziente affetto da tumore maligno del rene. La sopravvivenza a 5 anni dall’intervento varia a seconda dei casi , ma complessivamente può anche superare il 70%.  Svantaggi : La perdita di un rene non comporta insufficienza renale e quindi modificazioni particolari delle proprie abitudini alimentari e/o delle proprie attività lavorative, a meno che il rene controlaterale sia ammalato a sua volta. Solo in tale caso, dopo l’intervento, il paziente potrebbe essere costretto a seguire un regime dietetico particolare o, nei casi più gravi di insufficienza renale, a ricorrere alla dialisi.
Tumorectomia Renale (Nefretcomia Parziale).
La tumorectomia renale consiste nell’asportazione completa di una neoplasia solida del rene, con preservazione del Rene. Indicazioni : indicazione assoluta alla tumorectomia renale è il paziente con un tumore in un rene unico funzionante, oppure con tumore bilaterale in cui uno dei due reni debba essere necessariamente rimosso. Altre indicazioni sono: pazienti con neoplasie renali multifocali bilaterali a basso stadio che si sviluppano contemporaneamente o in tempi successivi; pazienti con neoplasia renale in presenza di insufficienza renale cronica anche di grado lieve, in quanto la conservazione di una quantità sufficiente di parenchima renale può evitare il ricorso alla dialisi; pazienti portatori di entrambi i reni ben funzionanti con una neoplasia renale di diametro inferiore ai 5 cm. In alcuni casi, durante l’intervento si riscontrano condizioni locali per cui risulta impossibile l’esclusiva rimozione della sola neoformazione neoplastica e si rende necessaria la completa asportazione del rene (nefrectomia). In relazione all’esame istologico dei tessuti asportati si valuterà la necessità di ulteriore terapia. Attualmente essa consiste nell’ immunoterapia o in protocolli sperimentali che utilizzano farmaci anti neo angiogenesi. Se la patologia fosse limitata alla sola porzione di rene asportata, il paziente sarà sottoposto a una vigile sorveglianza, basata sull’impiego di indagini strumentali (ecografie, TC, RMN) per almeno 10 anni dopo l’intervento. La tumorectomia renale consiste nell’enucleoresezione della neoplasia, cioè nella contestuale asportazione del tumore e di 0.5 cm di parenchima renale macroscopicamente sano che circonda il tumore. Per evitare emorragie gravi, durante l’intervento si procederà all’interruzione temporanea della circolazione ematica nel rene, mediante clampaggio dell’arteria ed eventualmente della vena. Il controllo del sanguinamento viene effettuato mediante il posizionamento, nel letto di resezione, di materiale emostatico oltre a punti di sutura emostatici. L’intervento può essere eseguito con accesso a cielo aperto o per via laparoscopica; quest’ultima presenta difficoltà tecniche maggiori. Vantaggi : In tempi non lontani il paziente affetto da neoplasia renale in rene unico era destinato alla dialisi dopo l’intervento di nefrectomia. Oggi questa conseguenza non è scontata, grazie alle procedure di chirurgia conservativa quale la tumorectomia. Anche il paziente con insufficienza renale cronica, portatore di una neoplasia di piccole dimensioni, può beneficiare della chirurgia conservativa, che permette di preservare parenchima renale sano e quindi di non aggravare ulteriormente una situazione già precaria. Anche nel soggetto con due reni funzionanti la possibilità di conservare una maggior quantità di parenchima renale è senz’altro un vantaggio. Svantaggi : Il principale svantaggio consiste nel rischio di persistenza del tumore e nella conseguente comparsa di recidiva locale, la cui incidenza va dal 4 al 10%; alcune di queste recidive locali però possono essere l’espressione di microfocolai neoplastici multipli e non di malattia residua. Nei casi di rene unico si potrebbe verificare un’insufficienza renale transitoria legata alla ischemia indotta durante l’intervento.

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